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【檢驗視界】血細胞形態學檢驗存在問題與臨床實踐細胞形態學檢驗存在問題

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發布日期:2016-10-27 瀏覽:3063


血細胞形態學檢查是血常規檢驗的主要內容,也是人員必須掌握的基本功。近年來,隨著分析儀的普及,忽視血常規檢驗中的形態學觀察,以致造成漏檢、漏診及誤診的現象常常發生,已引起臨床醫生、檢驗人員及患者家屬的高度重視。造成上述現象的原因較多,應積極研究對策,確保血細胞形態學檢驗質量不斷提高。


一、專業知識面窄造成漏檢與對策

血細胞形態學檢驗涉及到紅細胞、白細胞、血小板及其它異常細胞形態學的知識和豐富經驗。臨床工作中常由于形態學 知識面窄而造成漏檢,甚至引發醫療糾紛。

例1,男、8歲,主因經常鼻衄、皮膚紫癜而求診,甲院查血常規RBC 3.8×1012/L,HBG 105g/L,WBC4×109/L,PLT 84×109/L,按血細胞減少癥治療不見好轉而轉乙院。血常規結果與甲院近似,血象中粒細胞胞質中多見D?hle小體,并伴有巨大血小板。其母血象與患者近似。結合臨床診為May-Hegglin畸形。

家屬認為甲院檢驗人員工作不認真,要追查其責任,后經耐心解釋,家屬不再追究。

例2,患者,男,80歲,因發熱查血常規,甲院化驗報告,RBC 3.5×1012/L, WBC 20.3×109/L,W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(兩分群),未提示形態學異常,PLT 160×109/L。轉乙院W-SCR 0.74 , W-MCR0.07 ,W-LCR 0.19(三分群)。查血象多為帶空泡的絨毛淋巴細胞,骨髓及血涂片證實為伴絨毛淋巴細胞的脾淋巴瘤,家屬擬起訴甲院延誤診斷,由于本病非常少見,經解釋,家屬理解。

對策:①普及血細胞形態學知識,不斷提高檢驗人員業務水平。②從事血細胞形態學的檢驗人員上崗前應接受正規培訓。③建立形態學檢驗人員評價認可制度。④加強血細胞形態學室間質評工作,對多次不達標應提出警告。


二、 染色技術不正規發生漏診與對策

有些基層實驗室使用快速染色法,這種染色法操作迅速,但不適合鑒別細胞結構。

例3,女,4歲,主因皮膚出現小膿泡、肝、脾腫大而求診。甲院查血常規RBC 3.1×1012/L,HBG93g/L,WBC 3.8×109/L,血涂片快速染色后白細胞分類為N 0.63,L 0.36,M 0.01,未報形態學異常。

轉到乙院后查血象,中性粒細胞胞質中有粗大紫灰色顆粒,淋巴細胞胞質中可見到1~2個粗大紫紅色顆粒。結合臨床特點診斷為Chediak-Higashi綜合征。患者家屬對早日確診非常滿意。

對策:①提倡使用國際血液學標準化委員會推薦的Romanowsky染色法,也可使用Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法。②嚴格按標準化程序進行染色。③采用快速染色法的單位應定期更換分染試劑,以免影響染色質量。


三、法引發的醫療糾紛與對策

隨著血液分析儀的普及,忽視血常規檢驗中的形態學觀察,從而造成漏檢、漏診及誤診等現象,以至引發醫患之間的矛盾,已引起臨床醫生、檢驗人員、患者及其家屬的普遍關注。

1、異常結果提示未引起重視

例4,患者,女,40歲,因干咳而住甲院,血常規檢查提示WBC 11×109/L,三分群血細胞分析儀MCR0.19,異常提示F2,未查血片。后患者轉外院住院,多次查血常規,嗜酸粒細胞高,確診為支氣管哮喘。先后支付醫療費用較多,認為甲院延誤了診斷,要求賠償。

例5,患者,女,38歲,腦外科術前查血常規,血液分析儀RBC 4.25×1012/L,PLT 58×109/L 。異常提示為PLT直方圖DW,醫生不給做手術,轉內科進一步檢查。再次以手工法計數RBC 3.85×1012/L,PLT 114×109/L,血片內有巨大血小板,又轉去手術。患者家屬認為延誤了治療過程,應處理當事人。


2、有報警信號不會利用

例6,患者,女,15歲,因貧血和白細胞高從甲院轉來乙院,家屬帶來甲院血常規化驗單上有WL報警信號,通過復查血涂片,白細胞增高是由于出現大量有核紅細胞,經校正為患者發出準確報告。家屬向甲院領導反映了上述情況,要求追究當事人的責任。

例7,患者,女,28歲,因貧血在某院門診查血常規,RBC 1.98×1012/L,HBG 90g/L,HCT 0.24,RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU,未進一步復查就發出了化驗報告。醫生拿到化驗單后,認為HGB與RBC、HCT等結果不一致,要求重新查血常規。血標本經加溫30分鐘后上機, RBC、 HGB、HCT等參數均顯示輕度貧血。避免了一次醫患糾紛。


3、血常規不做鏡檢

傳統的血常規檢查都要求血涂片染色后鏡檢,隨著血液分析儀的使用及工作量不斷增加,有的實驗室僅憑儀器分類就發出報告,從而造成漏診或誤診。

例8,患者,女,20歲,陰道不規則出血查血常規,RBC 1.30×1012/L,HBG 105g/L,WBC 2.4×109/L, W-LCR 0.72, W-SCR 0.28(兩分群) 。數天后再次查血象,鏡檢中性粒細胞0.08,淋巴細胞0.38幼稚細胞0.54。骨髓象報告AML-M3。患者家屬質問檢驗人員,為什麼不早給做鏡檢?后因領導承擔責任,家屬未再追究。

例9,患者,男,30歲,因發熱、血便在當地醫院查血常規,RBC 1.31×1012/L, WBC 5.2×109/L,PLT 66×109/L,轉上級醫院后查血常規,RBC 1.65×1012/L, WBC 6.2×109/L,NE 0.646,LY 0.335,MO 0.005,EO 0.005,BA 0.005(五分類),DF1、DF2均提示大細胞圖形,兩院都未報告鏡檢結果。送骨髓和血涂片后,髓象和血象可見多數被吞噬和散在真菌,培養證實為馬爾尼菲菌感染。

對策:①上崗前應經過崗位培訓,檢驗人員能分析直方圖和散點圖的變化規律。②上機者應掌握異常報警的含義。③手冊中應明確規定白細胞分類過篩后不能發出報告的標本,要進行染色鏡檢。④加強與臨床的聯系,對可疑標本要與臨床協作,早日提供形態學信息。


四、判斷能力導致誤診與對策

血細胞形態學的改變可見于惡性疾病,也可見于良性疾病,仔細辨認細胞形態學特點并做出正確判斷非常重要。臨床上,常由于不能對血細胞準確辨認而造成誤診,引發醫療糾紛的例子時有發生。

例10,患者,女,36歲,主因淋巴結、肝、脾腫大入甲院,RBC 3.5×1012/L,HBG 98g/L, WBC 3.8×109/L,N 0. 42,L 0. 53,M 0.05,血片尾部可見不典型單核細胞,PLT 80×109/L。骨髓象異形組織細胞多見,實驗室考慮有惡性組織細胞病的可能,送外院會診也提示惡組病,臨床按惡性組織細胞病治療有改善,半年后患者在乙院檢查布氏桿菌試驗陽性,家屬認為醫院誤診,要求賠償,經專家鑒定為反應性組織細胞增多癥。


綜合上述各例,說明血細胞形態學檢查存在許多問題,這些問題直接影響著檢驗質量,給臨床診斷治療工作帶來不良影響,應予以高度重視。


河北醫科大學第二醫院 李順義





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